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★ご用件
★お名前 ※必須様 例:清水 千絵
★お名前(ひらがな) ※必須様 例:しみず ちえ
★ご住所 

例:〒104-0061
東京都中央区銀座1-15-13 VORT銀座residence 902
★電話番号(半角)※必須 例:03-1234-8888
★生年月日 例:1981年8月8日
★E-Mail(半角)※必須
 例:xxxx@soin-angelique.com
★E-Mail(確認用) ※必須
★メニュー
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(複数選択可)
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その他 
★ご予約希望日時できれば第三希望までご記入ください。
記入例:5月20日11時頃、5月24日16時頃、6月1日14時半頃
★お問い合わせ内容
 

・メールについて
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・個人情報の取扱いについて
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